Cardiochirurgia

Cardiochirurgia

Bypass Aortocoronarico

Bypass AortocoronaricoLa rivascolarizzazione miocardica (o by pass aorto-coronarico) è il più diffuso tra gli interventi di cardiochirurgia e rappresenta la terapia chirurgica per la cardiopatia ischemica. La cardiopatia ischemica infatti rappresenta la prima causa di morte nelle popolazioni industrializzate e si può presentare sotto varie forme: infarto del miocardio o angina pectoris.

L’infarto si verifica perché le arterie coronarie, che portano il sangue al muscolo cardiaco, si restringono o si occludono. Il by-pass aorto-coronarico serve quindi a portare il sangue nei territori cardiaci che ne ricevono poco a causa delle ostruzioni coronariche.
Fondamentale per diagnosticare le stenosi coronariche è la coronarografia, un breve esame che ha un rischio bassissimo e un’utilità enorme. I by-pass aorto-coronarici vengono eseguiti con condotti arteriosi (arteria mammaria interna destra e/o sinistra, arteria radiale destra e/o sinistra, arteria gastro-epiploica) e venosi (mediante prelievo della vena grande safena autologa dalla gamba). I condotti arteriosi hanno una maggiore durata nel tempo e rappresentano la prima scelta nell’approccio alla rivascolarizzazione miocardica. Nella maggior parte dei Centri di Cardiochirurgia si sceglie di utilizzare quanto più possibile condotti arteriosi (rivascolarizzazione miocardica totalmente arteriosa) per garantire ai pazienti by-pass che durino più a lungo possibile.

La rivascolarizzazione miocardica è un intervento che può essere eseguito in circolazione extracorporea (CEC) con cuore fermo o (grazie alle innovazioni tecnologiche sviluppate negli ultimi anni) hanno permesso di evitare, a cuore battente (chirurgia “off pump”). Le innovazioni in chirurgia cardiaca hanno aperto anche nuove strade per quanto concerne la progressiva riduzione dell’invasività dell’approccio chirurgico (minitoracotomia). Il bypass aorto-coronarico rappresenta, complessivamente, un intervento sicuro: il rischio operatorio è, nella maggior parte dei casi, inferiore al 2%. I rischi connessi alla patologia coronarica non trattata sono invece, sicuramente, molto più alti. Il paziente una volta operato ritorna alla normale vita quotidiana dopo pochi giorni di degenza e una settimana di riabilitazione.

Chirurgia Mininvasiva

Negli ultimi anni la cardiochirurgia ha realizzato grandi passi in avanti: basti pensare che oggi è possibile operare pazienti che solo Chirurgia Mininvasivaqualche tempo fa erano considerati inoperabili. Questa grande conquista è sicuramente legata da una parte al miglioramento della tecnologia e dall’altra alla messa a punto di tecniche operatorie sempre meno invasive.

In Italia, tuttavia, esistono eccellenti Centri di Cardiochirurgia come Anthea Hospital di Bari che effettuano questi interventi di routine. La chirurgia mini-invasiva può essere applicata alla chirurgia della valvola mitrale, della valvola aortica e della tricuspide. E’ possibile effettuare interventi poco invasivi anche per i bypass coronarici. L’impatto della cardiochirurgia mini-invasiva è totalmente diverso dalla chirurgia tradizionale. Tagli più piccoli significano minor trauma ed una ripresa postoperatoria molto più rapida. Evitare la stereotomia spesso può voler dire addirittura evitare anche una ospedalizzazione più prolungata. Per esempio, attraverso una mini-toracotomia destra si ottiene un’ottima esposizione della valvola mitrale permettendo al chirurgo di eseguire plastiche semplici, complesse e sostituzioni valvolari.

Per eseguire questi interventi vengono utilizzati strumenti specifici in sale operatorie dotate delle più moderne apparecchiature tecnologiche, che permettono attraverso l’introduzione di piccole telecamere sterili di visualizzare l’interno del torace su monitor LCD (video-chirurgia).

La cardiochirurgia mini-invasiva è oggi una metodica applicabile a molti interventi sulle valvole e permette un minor trauma per il paziente con un recupero funzionale molto rapido. I risultati, in mani esperte, sono eccellenti.

Valvola Aortica

Valvola AorticaLa valvola aortica regola il flusso sanguigno dal cuore verso il sistema circolatorio. Localizzata presso l’orifizio che collega l’aorta al ventricolo sinistro, la valvola ha una struttura a nido di rondine. E’ costituita da tre lembi che hanno un ispessimento fibroso, detto nodulo di Aranzio, che, a valvola chiusa, rende più completa la chiusura della valvola.

La valvola si apre durante la contrazione ventricolare (sistole) e lascia passare il sangue ossigenato nell’ aorta, quindi si richiude per impedire al sangue di ritornare indietro nella fase di rilasciamento ventricolare (diastole).

Stenosi aortica
E’ caratterizzata da un progressivo restringimento dell’orifizio valvolare con conseguente ostruzione al flusso ematico diretto dal ventricolo sinistro in aorta. Per tale motivo il ventricolo sinistro deve generare una pressione più alta per spingere il sangue a tutto il corpo. Questo porta progressivamente ad un ingrossamento (ipertrofia concentrica) della parete del ventricolo. Nonostante l’instaurarsi di questi processi adattativi, la funzionalità ventricolare tende a deteriorarsi progressivamente per cui il ventricolo non riesce a svuotarsi completamente alla fine della sistole, e questo ristagno di sangue si ritrasmette sui vasi polmonari. Tutto questo sta alla base della sintomatologia classica riscontrata nei pazienti affetti da stenosi aortica: – dispnea; – sincope; – angina pectoris. Insufficienza aortica In questo caso si ha una mancata coaptazione dei lembi valvolari per cui la valvola non si chiude correttamente alla fine della sistole e parte del sangue pompato ritorna indietro nel ventricolo sinistro sovraccaricandolo provocandone una progressiva dilatazione per sfiancamento delle pareti (ipertrofia eccentrica).

Insufficienza aortica
L’insufficienza aortica si sviluppa di solito gradualmente e può non dare sintomi per decenni, ma può anche insorgere in modo acuto in seguito ad endocardite o a dissezione dell’ aorta ascendente. Nella maggior parte dei casi i sintomi principali sono: – dispnea; – dispnea parossistica notturna; – edema polmonare. Diagnosi L’ecocardiogramma rappresenta il test diagnostico di prima scelta perche’ di facile esecuzione e non invasivo. Sulla base dei risultati ecocardiografici il cardiochirurgo può stabilire qual ‘è il momento in cui è necessario intervenire chirurgicamente e può acquisire informazioni sulla morfologia della valvola e sulla natura della patologia. Opzioni chirurgiche Nei pazienti affetti da patologia della valvola aortica la principale scelta terapeutica è quella chirurgica che consiste in : -sostituzione della valvola nativa con una protesi artificiale (meccanica o biologica); oppure -plastica della valvola al fine di mantenere in sede quella nativa.

Valvola Mitrale

La valvola mitrale permette il passaggio del sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro; chiudendosi, invece impedisce al sangue di ritornare in atrio.

Sono 2 le principali patologie che possono colpire la mitrale:

STENOSI: Consiste nel restringimento progressivo dell’orifizio valvolare con un sempre maggiore ostacolo al passaggio di sangue. La stenosiValvola Mitrale colpisce l’1% della popolazione e può avere origine reumatica, in seguito ad infezione batterica mal curata. La diffusione della terapia antibiotica nei paesi industrializzati ha ridotto l’ incidenza della patologia che rimane invece una malattia molto comune nei paesi in via di sviluppo. Una valvola mitrale severamente stenotica con importanti calcificazioni , come è facile riscontrare nei pazienti anziani , deve essere trattata chirurgicamente. In alcuni casi selezionati può essere riparata separando le commissure che si sono fuse; la scelta chirurgica più frequente è, però, la sostituzione con impianto di una protesi biologica o meccanica.
INSUFFICIENZA: Consiste nell’incontinenza della valvola, che diviene incapace di evitare il reflusso di sangue dal ventricolo all’atrio sinistro (viene meno la fisiologica unidirezionalità del flusso sanguigno). Può essere dovuta ad una danno ischemico, ad un’infezione (endocardite) o anch’essa alla malattia reumatica. Anche la dilatazione del ventricolo sinistro può esserne causa. La dilatazione del ventricolo può essere secondaria ad una predisposizione genetica oppure ad ipertensione, un’altra patologia valvolare o coronarica, o abuso di alcool. Si parla di prolasso della valvola mitrale quando si riscontra un eccesso (ridondanza) di tessuto valvolare. È una condizione relativamente comune (che colpisce all’ incirca il 5% della popolazione) e che può talora associarsi a gradi variabili di insufficienza. La riparazione di una valvola mitrale insufficiente può essere ottenuta o asportando i segmenti malfunzionanti dei lembi valvolari o impiantando corde sintetiche (che sostituiscono quelle naturali rotte o allungate) oppure inserendo una protesi anulare (per stringere e rimodellare l’anello della valvola mitrale quando questo è dilatato). L’ esame più utile nel fare diagnosi è l’ ecocardiogramma trans-toracico. Esiste inoltre un esame più accurato che viene detto Ecocardiogramma TransEsofageo che consiste nel mettere un piccolo tubo , con una sonda eco alla sua estremità , in esofago . Questo permette al medico di studiare la valvola più da vicino e poterne vedere in modo dettagliato la funzione e la morfologia.

Scompenso cardiaco

Scompenso cardiacoNei pazienti con insufficienza cardiaca, il by-pass aorto-coronarico (BPAC), isolato o in associazione ad altre procedure, è certamente l’intervento eseguito più di frequente poiché, nella maggior parte dei casi, la cardiomiopatia responsabile di questa condizione clinica riconosce un’ origine ischemica.

L’efficacia del BPAC nel prolungare la sopravvivenza a lungo termine e nel ridurre l’incidenza di morte improvvisa è stata chiaramente dimostrata dai trials effettuati nella seconda metà del secolo scorso.

I detrattori dell’approccio chirurgico spesso argomentano che questi studi erano stati condotti negli anni 80, quando molti dei farmaci oggi comunemente utilizzati per il trattamento dell’insufficienza cardiaca di origine ischemica non erano disponibili o, comunque, non erano utilizzati secondo protocolli consolidati e validati dai risultati di sperimentazioni cliniche controllate.
Peraltro, argomenti analoghi potrebbero essere utilizzati dai fautori di una scelta chirurgica. Non si può trascurare il fatto che i recenti progressi della chirurgia coronarica e delle tecniche di protezione miocardica hanno drasticamente ridotto la mortalità operatoria di questi pazienti.
L’utilità del BPAC nei pazienti con scompenso cardiaco conseguente a miocardiopatia post-ischemica è dimostrata, in modo indiretto, anche da studi effettuati più di recente. La mortalità (fino a tre anni dall’intervento) dei soggetti operati si è dimostrata significativamente inferiore (-26%) di quella osservata nei pazienti trattati con la sola terapia medica. Questi risultati non sono sorprendenti poiché proprio l’ evento ischemico è la principale causa di morte in tali pazienti. Un ovvio prerequisito, fondamentale qualora si consideri l’ipotesi chirurgica, è la persistenza di una significativa quota residua del cosiddetto “miocardio vitale” ovvero di muscolo cardiaco che può realmente trarre beneficio (e quindi recuperare efficacia contrattile) dalla procedura di rivascolarizzazione. Sembrerebbe quindi di poter concludere che, qualora percorribile, la terapia chirurgica mediante BPAC, associata o meno a trattamento riparativo del ventricolo sinistro, vada considerata il trattamento di scelta in questa condizione clinica.

Trattamento della Fibrillazione Atriale

La fibrillazione atriale è una delle aritmie di più frequente riscontro nella popolazione mondiale. Il numero di casi va aumentando ogni anno, in concomitanza con il progressivo allungamento della vita media. Il trattamento di tale aritmia con i soli farmaci o con gli shock elettrici (cardioversione) non risulta definitivo nella maggioranza dei casi.

Trattamento della Fibrillazione AtrialeNegli ultimi anni si è pertanto scelto di ricorrere, sempre più, al trattamento chirurgico della fibrillazione atriale. Sapendo infatti quali sono le “regioni” del cuore da cui l’aritmia origina,  si può confinarle, evitando che l’impulso elettrico anomalo si trasmetta e che l’aritmia si auto-alimenti.

La tecnica chirurgica consiste nella creazione di cicatrici sull’atrio destro, intorno alle quattro vene polmonari, dalle quali, nella maggior parte dei casi, la fibrillazione atriale ha inizio. Tali cicatrici vengono ottenute applicando intorno alla superficie esterna dell’atrio destro delle sonde che emettono energia a Radiofrequenza. Dopo pochi minuti di applicazione si creano delle lesioni a tutto spessore che isolano elettricamente la porzione di cuore trattata.
L’approccio chirurgico è assolutamente mini-invasivo: attraverso una mini-toracotomia destra di soli 7 cm o attraverso tre mini-incisioni di circa 2 cm (toracoscopia) si può introdurre tutto lo strumentario chirurgico necessario ad effettuare l’intervento. Il recupero post-operatorio è estremamente rapido. Il dolore post-operatorio è molto contenuto ed il risultato estetico è decisamente soddisfacente. In pochi giorni il paziente può tornare a casa propria. Ma, soprattutto, i risultati di tale tecnica sono molto validi (>85% di successo nei casi trattati), anche a distanza di tempo.
Il paziente dovrà comunque sottoposti ad accertamenti periodici per confermare la persistenza del normale ritmo cardiaco e per stabilire se il trattamento farmacologico (anti-aritmico o anti-coagulante) possa essere definitivamente sospeso. A sei mesi dalla procedura il paziente può essere sottoposto ad uno studio elettrofisiologico (completamento diagnostico e/o terapeutico).

 

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